Uvedený dokument potvrzuje praktický lékař či lékař pro děti a dorost. Může být nahrazen i jinou podobou, kterou lékař využije a bude sloužit ke stejnému účelu.

Toto potvrzení potřebují všechny osoby, které "samostatně" na táboře působí při činnosti s dětskými účastníky tábora. Typicky jde o vedoucí, jejich zástupce i další dospělé (18+ let) osoby podílející se na zajištění tábora, stejně tak na skautském táboře může jít o rovery (15+ let), kteří se podílí na zajištění programu s dětmi. Naopak družinoví rádci a rádkyně, které jsou mladší 15 let, toto potvrzení o zdravotní způsobilosti pro práci s dětmi nepotřebují, neboť jsou sami dětmi.

Vzor formuláře nabízíme jak ve variantě k tisku a ručnímu vyplnění (editovatelný Word), tak v podobě elektronického formuláře k předvyplnění v počítači a následnému tisku (formulář v PDF).